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中共××委员会：
我支部×××同志，自今年1月后连续六个月不交纳党费，不参加组织生活。党小组和党支部多次找其谈话，进行教育，该同志仍不改正。至今已连续十二个月未交党费，未参加组织生活。经支部大会讨论，决定按《党章》规定，对×××同志按自行脱党处理，并从党内除名。
支部大会应到会党员×名，实到会×名，其中，有表决权的正式党员×名。通过投票表决，一致同意对×××同志按自行脱党处理。
请审批。
××党支部
支部书记：×××
×年××月××日
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