医疗保障局2021年上半年工作小结及下半年工作计划范文

　　xxxx年上半年县医疗保障局在县委、县政府的正确领导下，在市医疗保障局的关心指导下，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，围绕做好“保障、服务、改革、监管”四篇文章，求真务实，勇于创新，各项工作平稳推进。现将工作小结如下：

　　一、医保基金运行情况

　　（一） 城乡居民医保基金运行情况

　　xxxx年县城乡居民基本医保参保xxxxxx人，基金收入xxxx.xx万元，基金支出xxxx.xx万元，基金滚存结余xxxxx.xx万元，享受待遇人数xxxxx人。

　　（二） 城镇职工医保基金运行情况

　　截止x月底，我县城镇职工医疗保险参保人数xxxxx人，基金收入（含生育保险）xxxx.xx万元，基金支出xxxx.xx万元，基金滚存结余xxxx.xx万元，享受待遇人数xxxxx人；生育保险参保人员xxxx人，享受待遇人数xxx人。

　　（三）医疗救助工作开展情况

　　xxxx年医疗救助基金收入xxx.xx万元，基金支出xxx.xx万元，基金滚存结余xxx.xx万元，享受待遇人次xxxxx人次。

　　二、主要工作开展情况

　　（一）助力乡村振兴，巩固医保扶贫成效。

　　xxxx年是巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接的起步之年，也是两大历史性任务的交棒之年。着力落实“三项举措”持续巩固医疗保障扶贫成果，助力乡村振兴，确保工作不留空档，政策不留空白。

　　一是实现困难群体参保应保尽保。积极对接民政、卫健、扶贫办等部门，建立部门联动机制，实现贫困人员、特困人口等特殊人员的数据信息共享。对此类特殊人员实施动态调整、资助参保。截止x月底，全县农村脱贫人员xxxx户xxxx人，城镇脱贫解困人员xxx户xxx人全部在医保信息系统中准确标识。

　　二是实现困难群体待遇应享应享。继续实施基本医保、大病保险、医疗救助“三道保障线” 报销比例达到了xx%适度水平，实行多种保障待遇“一站式”即时结算，减轻贫困人口就医垫资跑腿负担，确保贫困人口医保待遇持续稳定，减少返贫风险。x-x月份，农村脱贫人员住院补偿xxx人次，基本医疗保险报销xxx.xx万元，大病保险报销xx.xx万元，医疗救助xx.xx万元。城镇脱贫解困人员住院补偿xxx人次，基本医疗保险报销xxx.x万元，大病保险报销xx.x万元，医疗救助xx.x万元。

　　三是实现困难群体政策应知应晓。为加大医保政策宣传力度，让广大群众了解政策、掌握政策，县医保局充分发挥帮扶干部、医保工作者及医疗机构作用，不断扩大政策覆盖范围。通过业务培训、政策解读等方面，提升工作者的服务水平和能力，有效讲解贫困人口医保待遇政策和医保扶贫倾斜政策、门诊慢病种类及办理流程等；通过印发宣传资料向广大群众全面宣传医保惠民政策，确保所有医保扶贫政策精确到户、精准到人，确保每个贫困户都知晓并及时享受到医保扶贫政策。

　　（二）动真格严规范，基金监管高效推进。

　　打击欺诈骗保，维护基金安全是医保工作持之以恒的重点。县医保局压实监管责任，通过日常宣传、专项治理、督促“两定机构”开展自查自纠等方式，巩固打击欺诈骗保的高压态势。

　　一是抓好主题宣传，凝聚医保正能量。为广泛宣传医保基金是老百姓“保命钱”理念，打防结合，宣学一体，形成人人懂政策、大家维护基金安全的良好氛围，县医保局认真组织开展“打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传月活动，印发了《xxxx年xx县“宣传贯彻<条例>加强基金监管”集中宣传月活动实施方案》，对宣传月活动内容进行了明确的计划安排。以多种形式开展宣传活动，共举办《条例》宣讲xx场次，参与“有奖竞答”活动xxx人，张贴“打击欺诈骗保”海报xxx张，播放宣传视频xxx次，发放移动宣传短信xxxxx条，张贴举报有奖广告xxx张，悬挂宣传标语xx条，发放宣传折页xxxx份，掀起了宣传月活动热潮。真正做到增强社会监督能力，营造基金“不敢骗、不能骗”的社会氛围。

　　二是自查自纠“不留死角”，存量问题全部清零。x-x月份在全县开展医保基金监管存量问题“清零行动”，做到“三个到位”，即：查实问题全部处理到位，违规基金全部追缴到位，查处问题全部整改到位。通过现场检查、调阅病历、大数据筛查疑点等方式进行“回头看”，截止x月底，共检查定点医药机构xxx家，累计“重复收费、超标准收费、串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施”等存量问题xxx个，追回资金xx.xx万元，其中，医保基金本金xx.xx万元，行政处罚xx.xx万元。

　　三是抓好常态监管，打击骗保形成震慑。医保局坚持基金监管工作常态化，成立打击欺诈骗保专项整治工作领导小组，具体负责对定点医药机构进行常态长效的监督检查，针对多发高发的重点难点违规行为，分类制定工作方案，基金监管组合拳“精、准、稳、狠”，牢牢守护住群众的“看病钱”、“救命钱”，全力巩固近两年来“打击欺诈骗保维护基金安全”集中行动和“专项治理”回头看系列活动工作成果，筑牢医保基金安全源头防控和事中事后全流程监管屏障。xxxx年新局组建起，共检查定点医药机构xxx家，处理违法违规医药机构xx家，追回资金xxx.xx万元，公开曝光案件xx例。

　　（三）保民生促改革，医保待遇逐步提高

　　1.带量采购降费明显。目前已组织全县xx家定点医疗机构执行了x个批次国家和省级药品、医用耗材带量采购，第一批xx个中选品种、第二批xx个中选品种、第三批xx个中选品种、第四批xx个中选品种、x省带量采购x个中选品种，我县共涉及xxx个中选药品。价格平均降幅xx%，最高降幅xx%；全面取消公立医疗机构医用耗材加成，实行“零差率”。大大减轻了患者的用药负担，同时降低了医院采购药品的费用成本。

　　2.提高慢病待遇水平。将Ⅰ类慢病年度最高支付限额按住院最高报销限额规定执行；报销比例按照住院支付比例进行报销；慢病病种由xx种扩大到xx种；将慢病病种认定权限下放至县人民医院、县中医院，实行“一站式”受理。截止目前，慢性病已审批xxxx人次。

　　3.筹资水平逐步提高。xxxx年居民医保人均财政补助标准新增xx元，达到每人每年xxx元；同步提高个人缴费标准xx元，达到每人每年xxx元，筹资水平的稳步提升，为巩固待遇保障水平提供了坚实基础。

　　4.做好新冠疫苗采购和接种费用结算工作。自今年x月以来，县医保局积极践行在党史学习教育中为群众办实事、解难题的要求，迅速行动，未雨绸缪，会同财政、卫健部门迅速部署疫苗经费保障工作，确保人民群众按计划免费接种疫苗。截止x月底，共支付新冠疫苗采购费用xxxx.xx万元，支付全县xx个接种单位新冠疫苗接种费用xx.xx万元，全力守护百姓健康。

　　（三） 抓管理严要求，服务水平不断提升

　　?1.协议管理，规范医疗机构诊疗行为。为进一步规范医疗机构的诊疗行为，切实维护参保人员的基本医疗需求和权益。今年x月份，与“两定”机构签订医疗保险服务协议。共签订服务协议xxx家，通过协议管理，进一步明确了各定点医药机构的职责，较好地督促了按服务协议开展基本医疗保险服务，控制了医药费用不合理增长，切实减轻参保群众就医负担。

　　2.深入开展党史学习教育。及时召开动员大会，安排部署党史学习教育，制定实施方案，规范学习内容，成立领导小组，明确职责，全面贯彻落实到位。充分利用“主题党日”学习时间，紧扣“学党史、悟思想、办实事、开新局”的目标，通过集中学习、观看党史教育视频短片、举办专题学习班、专题研讨、专题党课、个人自学等方式，努力做到学史明理、学史增信、党史崇德、党史力行。进一步树立以人民为中心的服务理念，扎实开展“我为群众办实事”系列活动，深入定点医药机构、企业、群众，聚焦“两定”机构、企业及群众“急难愁盼”事项、医保服务短板弱项，查找疏通为群众办实事的痛点难点堵点，落实惠民便民措施，共收集意见建议xx条，解决群众医保实事xx件，干部职工撰写心得体会xx篇，调研报告x篇，专题党课x场。

　　3.持续深化医保领域“放管服”改革。全面对接“赣服通”平台，加快打通医保惠民为民服务“最后一公里”。接入国家异地就医备案小程序，实现异地就医备案“一次不跑”、住院费用刷卡直接结算。全面梳理“一次不跑”、“只跑一次”服务事项。充分利用互联网和信息化手段，进一步优化经办流程、整合服务环节、压缩办理时间，重点缩减经办机构内部审核流转时间，“一次不跑”事项增加到x项，“只跑一次”事项增加到xx项。全面取消各类非必要盖章及证明材料。取消外伤调查表需定点医疗机构、乡级医保所盖章的环节，直接由县医保局核实后办理；取消异地安置人员异地就医备案需医疗机构盖章环节，只需提供个人承诺书即可办理，也可通过电话“不见面”办理，省去了办事群众两边跑腿盖章的现象。

　　4.异地就医更便捷。参保群众通过“国家医保服务平台”APP、“国家异地就医备案”微信小程序、“赣服通”、医保服务专线等渠道，足不出户就可以办理异地就医备案，真正实现“一次不跑”。同时，为了方便不熟悉电子设备的老年人，医保局专门设置了医保备案专线及专窗，全年均可在前台人工办理。x-x月，共办理异地就医备案xxx件。

　　5.医保经办服务“不打烊”。医保局服务大厅实行延时错时和预约服务，方便服务对象在工作日的中午能办事，周末和节假日的上午下午也能办事，还能提前预约办事，力求达到窗口办事时间无“断档”、办理事项无“空档”、优质服务无“阻挡”的目标。x-x月份，共办理医保事项xxx件。

　　三、存在的主要困难和问题

　　1.基金监管压力大。异地就医即时结算是惠民的好事，但同时也增加了基金风险。从国家医保现行政策看，异地就医即时结算除了要当地医保部门付钱外，就没有其它的什么关系了，审核上，连补偿材料都见不到，监管上，现有的权限和人力也根本实现不了。需要上级部门出台相关政策，建立全国联网的医保信息系统和推行智能监管系统，加强异地就医监管，促进异地就医合理检查、合理治疗、合理收费，实现网上审核管理。

　　2.医保信息化亟待提速。目前医保信息化水平较低，无论网上经办服务、日常数据维护，还是数据统计分析、利用，都难以满足现实需要。希望上级主管部门加快推进信息化建设，为医保高质量发展插上腾飞的翅膀。

　　3.医保能力建设刻不容缓。机构改革后，新时期医保改革不断推进，医保工作专业化特点十分鲜明。目前，医疗保障系统懂医、懂药、懂保障、懂管理的“四懂”人才缺乏，同时由于机构改革尚未完全到位，编制紧张、工作力量不足、人员超负荷等“人少事多”的瓶劲一时还难以缓解。

　　四、下半年工作思路

　　1.巩固拓展医保脱贫攻坚成果，有效衔接乡村振兴战略。做好政策衔接和平稳过渡，强化基本医保、大病保险、医疗救助三重保障能力，在省、市新政策出台前，仍执行好报销比例xx%的适度水平；在省、市新政策出台后，按照上级要求，研究制定我县农村低收入人口医保待遇政策，合理确定农村脱贫人员医疗保障待遇水平。

　　2.持续保持基金监管高压态势。抓好《医疗保障基金使用监督管理条例》学习宣传贯彻，组织开展以假病人、假病情、假票据等“三假”欺诈骗保为主的专项整治，加强部门联动，实现现场监督检查全覆盖。对发现的问题及存在的风险及时介入管控，以高压态势查处违规行为，同时调动社会力量参与医疗保障基金监督的积极性，确保基金安全运行。

　　3.积极推进集中带量采购，切实减轻群众药费负担。持续推动国家组织药品医用耗材集中采购中选结果落地实施。引导医疗机构、医务人员优化使用中选产品。积极落实国家药品、诊疗项目、医疗服务设施等医保新目录和支付标准，积极落实医用耗材取消加成，对全县范围内公立机构的收费信息系统进行监测，不断规范调整医疗服务项目价格，制定医药机构的医保协议管理办法，落实医保资金结余留用政策，激发引导医疗机构和医务人员优先使用中选产品的内生动力。

　　4.持续加强行风建设，致力提速优服务。持续推进行风建设，全面落实《全省医疗保障政务服务事项清单》，提升线上线下一体化服务能力，基本实现转院转诊、异地就医备案等高频政务服务事项“不见面办”，扎实推进流程简化，全面推动信息共享，加快推进线上办理，让群众少跑腿，不跑腿。

　　5.做好政策宣传，确保群众待遇。围绕医疗保障重点改革、重大政策、重要工作开展宣传。充分利用各种宣传工具和宣传形式，及时把党和政府的医保政策送到千家万户，营造良好的舆论氛围。贯彻执行好医疗保障待遇政策，确保参保群众及时享受待遇，保障待遇支付，确保广大参保群众应保尽保，应报尽报，切实维护好参保群众的利益。

　　6.做好我县支付方式改革试点工作。推进点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）试点工作在我县正常开展，协助各定点医疗机构做好点数法总额预算和按病种分值付费医务人员培训工作。

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