医保局关于2021年度法治政府建设情况报告范文

　　xx区医保局集成原先人社医疗保险、发改药品价格、卫生药械招采、民政医疗救助等多个部门的职能，自成立之初即严格秉承定位法治、布局法治、厉行法治理念开展各项工作，规范管理行为、完善服务体系、推行政务公开、健全民主监督、大力推动法治医保建设，不断提升依法行政水平。现将xxxx年法治政府建设工作情况报告如下：

　　一、主要措施及取得成效

　　（一）加强组织保障，夯实法治基础。

　　局主要负责人切实履行法治政府建设工作“第一责任人”职责，牢固树立宪法至上、权由法定、权为民用的法制观念，贯彻落实省市区重大决策部署，及时研究解决医保法治建设中的重点问题，以“法治医保”建设为抓手，推进医保法治建设进程。法治工作作为局重点工作，明确了分管领导及牵头科室，形成一把手亲自抓、分管领导重点抓、政策法规科具体抓，业务科室协同作战的工作格局。全局上下自觉运用法治思维和法治方式积极开展各项依法行政工作，推进医疗保障法治建设进程，确保各项工作依法、有序开展。

　　（二）加强依法行政，推进法治建设。

　　1、加强制度建设。一是梳理公开权力事项清单。根据机构改革职能划分，认真梳理部门职责，形成行政权力事项清单，深化“最多跑一次”改革，将医保xx个事项纳入x政务服务网，公开服务指南、所需材料、经办流程、办结时限等。二是建立工作监督制度，努力提高“法治医保”水平。通过政务公开，自觉地把医保部门置于社会监督下，以达到规范执法为目的；自觉接受人大的法律监督和政协的民主监督，按时报告工作，将人大政协议案提案办理纳入法治规定；规范医保信访办件流程，提升信访工作法制化、规范化水平，畅通群众投诉渠道，对群众反映的问题做到“件件有着落、事事有回音”。三是落实聘请法律顾问制度。选聘专职执业律师担任我局常年法律顾问，多次就监督检查、制度建设、行政合同等事项征求法律顾问意见建议，为我局依法行政工作提供智力支持。四是完善政策备案审查制度。严格履行行政规范性文件审核程序，并按程序报区司法局审核、备案；落实公平竞争审查工作要求，明确我局公平竞争审查工作程序；落实行政机关合同审查和合同备案工作，合同管理做到有人负责、有据可查、有章可循，提高单位合同管理水平。五是全面推进政务公开。除涉及保密条例的内容和当事人隐私依法不能公开的政务事项外，坚持“以公开为常态、不公开为例外”的原则，向全社会各界或者特定对象公开政务、医保重大政策、各项改革落实情况等信息。

　　2、强化监管，当好基金守门人。一是进一步规范协议管理。对定点医药机构的准入、信息变更、暂停、恢复、退出作了明确规定，促进定点医药机构掌握医保相关新政策新要求，自觉遵守医保各项规定。二是推进医保支付方式改革。继续深化总额控制下的以DRGs点数付费管理为主的支付方式改革，对市内定点医疗机构住院基金支出加强监控，每月对各家医疗机构的各项数据进行分析，对住院基金同比或环比增长超过xx%的定点医疗予以书面通报，要求认真分析原因、采取具体控费措施并书面反馈。今年以来共发放通报xx家次，约谈医疗机构分管领导一家。市内定点医疗机构住院基金为负增长，控费成效显著。三是打击欺诈骗保、维护基金安全。多部门联合开展“打击欺诈骗保 维护基金安全”集中宣传活动，有效提高医药机构和参保人员的法制意识，核查欺诈骗保参保人员x人，移交公安x人次，追回违规骗保基金x万余元；完善日常巡查机制，二级以上定点医药机构每月巡查一次、其他医药机构每季度至少巡查一次，共巡查医药机构xxx家次，其中定点零售药店检查与回头看实现全覆盖，基本杜绝了除药械与保健滋补品以外的物品销售，移交市局及相关科室处理共x家，涉及金额合计xx余万元，查处违反协议管理规定行为的医药机构xx家，约谈x家，追回违规基金xx万元；外伤调查做到应查尽查，调查外伤案件xxxx人次，累计拒付医疗费用达xxxx余万元，挽回基金损失近xxx万元；参与省内定点药店专项交叉检查，暂停药店协议管理x家、追回违规金额近xxx万元，限期整改xx家，有效遏制恶性违规行为；参加市内交叉检查，其中由我区及常山医保局工作人员组成的检查小组针对龙游、江山片区x家医疗机构共追回违规基金xx万余元。

　　3、加强执法队伍建设，提升行政执法效能。

　　一是落实领导干部学法制度。领导干部带头学法，认真学习习近平总书记全面依法治国新理念新思想新战略，学习关于宪法的重要论述，将学法、用法、执法纳入单位重要议事日程和工作人员年度考核内容。班子成员每年在领导干部网络学院学习不少于xx学时。组织全局在编干部，参加公务员“学法用法”三年轮训和xxxx年度国家工作人员学法用法考试，举行宪法宣传日活动和宪法集体宣誓仪式。通过“线上+线下”“理论+实践”相结合的学习模式，增强全局干部的法治观念、法治意识和法治能力。二是落实执法人员、法制审核人员培训制度。通过任职培训、岗位培训、专题培训、自主学习，行政执法人员和法制审核人员牢固树立依法执政、执法为民的基本理念，加深对基础理论知识和相关法律规定的理解，固强补弱，查缺补漏，真正做到学有所得、学以致用，进一步提升执法人员的法律素质和依法行政能力，将学习的成果转化为推进医保工作的强大动力，促进医保工作顺利开展，以更高的标准、更实的作风促进“法治医保”建设。三是公开行政执法人员、执法辅助人员信息。通过区政务公开平台公开公示行政执法主体、xx名行政执法人员、x名行政执法辅助人员信息。在执法实践中规范和正确履行持证上岗、亮证执法，不折不扣地执行法定程序。以个案为例展开讨论，交流办案经验，提高识别医保欺诈行为的敏锐度和洞察能力，以案说法，以案教学，快速提高业务能力和执法效能。

　　（三）优化政务服务，增进医保民生福祉。从医疗保障的“关键小事”做起，着力优化服务流程、改进服务方式、提升服务绩效。一是做细做实医保精准扶贫。瞄准扶贫领域医疗保障工作中的痛点、堵点、难点，针对困难群众漏保、参保未资助、医疗救助未到位等问题，局主要负责人带队多次前往基层、医疗机构开展调研，找问题、查原因、想对策，最终通过数据共享、再造业务流程、整合服务环节、压缩办理时间，建立“一卡三员”工作机制，确保困难群众参保全覆盖、待遇全到位、政策全落地，实现扶贫领域医保服务“一个都不少”“一次都不跑”。该“三全”模式的经验做法为全省医疗救助工作提供了样板，并代表x省先进典型区参加全国医疗救助工作作介绍。二是新生儿一件事全市领跑。主动领衔，协调对接公安、银行、医院等多单位部门，只需一张身份证、只填一张表，实现xx件事一站通办、x本证一次联办，该做法目前在市中医院、衢化医院、区人民医院、区妇保院等多家医院全面落地见效。三是民生事项服务再升级。按照要求落实阶段性降低医保缴费政策，实施慢性病门诊保障政策，开通“x+N”一站式结算，在基本医疗、大病保险、医疗救助实行一站式结算的基础上，将抚恤对象住院医疗费用、精神病人免费服药、工会补助等纳入一站式结算范围，免除群众跑腿烦恼，方便群众就医结算。

　　（四）加大医保法律法规宣传，提升宣传力度。

　　结合各项中心工作，广泛深入开展政策法规宣传，提高群众法治意识。一是通过各种媒体全方位、多途径宣传医保法律法规。加强医保法律法规、政策宣传，提升群众知晓率和满意度，加深获得感。二是召开城乡居民医保工作、医保精准扶贫等工作推进会。通过以会议培训等形式推动医保宣传，以不同形式“走上街头”、“走向村（社区）”。三是进行集中宣传活动。通过集中摆摊、上门走访、发放宣传海报等方式，累计发放宣传资料xxxx余份，有效提高医药机构和参保人员的法制意识。四是开通我局“医保微课堂”。通过“问题学生”和“明白老师”一问一答、模拟场景的形式，将医保政策录制成系列宣传片，用视频的方式直观讲述政策，让群众听得清楚、看得明白，提高宣传的广度和有效性。五是利用办事大厅电子屏播放法治标语、悬挂横幅。全面营造办事依法、遇事找法、解决问题用法的医保法治氛围。

　　二、存在不足及原因

　　（一）执法层级不明确。根据x省机构改革方案第八点深化综合行政执法改革规定，“行政执法职能主要由市县两级承担，设区市和市辖区只设一个执法层级，强化市县行政执法职责。”《x省医疗保障局关于印发x省医疗保障行政处罚程序暂行规定的通知》（浙医保【xxxx】xx号）第九条规定“（层级指导和监督）县级、设区的市级医疗保障行政部门依职权管辖本辖区内发生的行政处罚案件。”目前x市政府文件中对五个执法主体层级已经明确，xx区作为市辖区医保局，是否具备行政执法及行政处罚执法资格市政府还未明确。目前稽核检查基本采用两定单位协议管理办法。

　　（二）缺少一部国家层面的医保基金监管法律法规。目前，我国尚没有一部完整的医疗保障法律，实质意义上的医疗保障法是指以“医疗保障”为调节对象、分散在各法典中的相关法律法规。医保监管法律是当前推动医保监管的重要抓手，目前缺少一部国家层面的医保基金监管法律法规。

　　（三）医疗保障领域社会治理体系有待完善。社会治理是现代社会管理的重要组成部分，医疗保障除了涉及医疗行业，还涉及医药行业、药店零售行业，关系医生、药师、护士等群体，光靠医疗保障部门无法兼顾。

　　三、推进法治政府建设的主要安排

　　xxxx年，全区医疗保障工作将继续围绕区委、区政府决策部署，进一步推进法治政府工作。重点抓好以下几个方面工作：

　　（一）进一步加强夯实制度建设。以制度化建设推动医保法治建设，构建依法行政长效机制。一是编制全市通用版的业务操作规程、工作手册、服务指南。有针对性地规范工作事项、业务经办行为等，以标准化促进规范化便捷化，让办事更快捷、服务更优质。二是建立健全内部制度。制定并落实《信访工作制度》《行政规范性文件审核制度》等制度，夯实依法行政工作基础；制定并实施《经办机构内部控制实施细则》《系统工号管理办法》等制度，加强内部风险防控。

　　（二）进一步提升医保基金监管水平。一是深化支付方式改革。以病组点数法支付为重点，不断完善我区以基金总额预算为基础的多元复合式医保支付方式体系。依托DRGs付费体系，构建医疗机构医疗行为的正向激励机制，实现医保基金的精细化管理与总额费用的管控。二是强化定点医药机构协议管理。执行《协议管理实施办法》《诚信记分管理办法》等一系列新政策。构建大数据智能化医疗费用监管体系，将监管的重点往前移，借助大数据和人工智能，打造全流程、全数据的智慧监管体系，形成以进销存和视频监控管理为核心的药店监管模式、以身份核验系统和进销存管理为核心的诊所模式和以DRGs运用为核心的医疗机构管理模式。三是按照省、市部署扎实推进医疗保障基金监管三年行动计划。广泛宣传医保基金监管相关法律、法规，曝光典型案例，发动民众参与基金监管，积极投诉举报，提高医药机构和参保人员的法制意识。完善定点医药机构日常巡查网格化管理制度，充分发挥网格员作用，开展专项治理，加大惩戒力度。

　　（三）进一步提升政务服务水平。一是让医保办事更便捷。充分利用互联网和信息化手段，进一步优化经办流程、简化经办手续、整合服务环节、压缩办理时间，推进医保经办向基层延伸，打通医保经办服务“最后一公里”，努力做到“马上办、网上办、就近办、一次办”，争取“一次都不跑”。二是继续扩大医疗费用报销的“一站式”结算范围。参保就诊结算时一站式完成基本医疗报销、大病保险补偿、医疗救助、工会补助、抚恤优待对象医疗补助、商业保险等多种待遇结算。

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