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为掌握**区慢性非传染性疾病(以下简称“慢性病”)及其相关危险因素的流行与分布特征，确定**区主要公共卫生问题，为辖区慢性病防治工作提供依据，综合近年来**区肿瘤登记、死因监测、心脑血管事件报告、基本公共卫生服务和201*年居民慢性病及其相关危险因素专项调查结果，现将**区慢性病防控的综合健康报告如下：
一、基本情况
(一)概况
**区总面积552平方公里，全区辖15个街道、2个镇、2个景区管理处、1个科技产业园，178个社区(村)，托管**区**街道卫生计生业务管理工作，常住人口83.79万。2017年，全年实现地区生产总值10167067万元，同比增长9.2%;一般公共预算支出合计568021万元，同比增长9.6%;全区城镇居民人均可支配收入49862元，同比增长8.6%;全年城镇登记失业率为2.84%。经济社会发展呈现稳中有进、民生改善、社会和谐的良好态势。
(二)卫生资源情况
2017年年底，全区共有各类医疗卫生机构642个，其中一级及以上医院52个(省部级三级医院4所，市级三级医院2所，二级医院15所，一级医院31所)，疾病预防控制机构1个，区级妇幼保健所1家，街道社区卫生服务中心(镇卫生院)17个，托管**区社区卫生服务中心1个。卫生技术人员12089人，床位9205张。
二、慢性病及其相关危险因素监测结果及分析
(一)慢性病及其相关危险因素监测情况
1.死因监测
201*年，全区共有38家医疗机构通过《中国疾病预防控制信息系统》实行死亡网络直报，其它医疗机构院内死亡及院外死亡者由所在街道社区卫生服务中心(镇卫生院)代报，县级及以上医疗机构死亡报告网络覆盖率达100%。2017年我区报告死亡率为5.07‰，男女性别比为1.45：1。
死因顺位：按照ICD-10疾病分类标准，201*年全区报告死因顺位前五位的疾病依次为循环系统疾病(276.43 /10万)、恶性肿瘤(97.67 /10万)、呼吸系统疾病(71.09 /10万)、内分泌、营养和代谢疾病小计(23.90 /10万)、损伤和中毒(20.97/10万)。通过根本死因分析，男、女性别前5位死因无统计学差异，依次为心脏病、恶性肿瘤、呼吸系统疾病、脑血管病、损伤及中毒。
2.肿瘤登记报告
2017年全区肿瘤总发病率为209.54/10万;2017年全区肿瘤总死亡率为124.71/10万。
3.心脑血管事件监测
2017年心脑血管事件报告新发率329.3/10万，心脑血管事件报告死亡率63.0/10万。
4.慢性病患者健康管理
2017年，**区高血压管理率46.59%，规范管理率59.57%，血压控制率为89.86%;糖尿病管理率36.36%，规范管理率58.75%，血糖控制率91.25%。
5.慢性病社会因素调查
2018年**区慢性病及危险因素调查结果显示：**区18岁及以上居民慢性病总患病率为38.1%，排名前五位的慢性病患病率为高血压29.0%，糖尿病10.2%，冠心病10.1%，慢阻肺3.1%，脑卒中3.0%;15岁以上人群吸烟率为21.9%(男性49.6%)，戒烟率9.33%，饮酒率为21.85%，人均食油量为62.11克，人均日食盐量为9.54克，超重率为36.8%，肥胖率为13.2%，中心性肥胖率为42.2%，自我体重、腰围、血压值、血糖值知晓率分别为86.0%、42.4%、59.3%、50.3%，慢性病高危人群知晓率为56.7%。
(二)慢性病及其相关危险因素监测结果分析
影响辖区居民健康的主要慢性病是高血压、糖尿病、冠心病等，老年人是主要受累人群。影响本辖区居民健康的主要危险因素是年龄、文化程度、BMI值、中心性肥胖、饮酒、婚姻及人均每日食用油摄入量，吸烟问题以成年男性人群为主，日均活动时间过短和食盐食油不合理问题则涉及全人群。行为危险因素顺位依次为吸烟、饮酒、高盐、高油饮食及运动时间过短。
根据监测结果，结合辖区卫生技术条件和实际情况，确定本辖区应重点干预的慢性病为高血压及糖尿病;重点干预的行为危险因素主要是吸烟、饮酒、高盐、高油饮食等;重点干预人群为中小学生，60岁以上人群，超重、肥胖人群，高血压、糖尿病、冠心病高危人群及患者。
三、综合防控目标和策略
(一)综合防控目标与指标
1.目标
建立与完善“政府主导、部门协作、动员社会、全民参与”的慢性病防控长效机制和体制;提高慢性病患者发现和管理水平;加大健康教育和健康促进工作力度，提高居民健康知识知晓率和健康行为形成率;拓宽服务范围，及时发现慢性病高危人群;规范管理慢性病患者，提高个性化健康指导和干预，提高诊治康复效果;构建支持性环境，降低慢性病危险因素水平，减轻慢性病社会经济负担。
2.指标
到2020年达到以下目标：
(1)**区35岁以上成人腰围、血压和血糖知晓率分别达到80%、75%、50%。
(2)全区人均每日食盐摄入量下降到8克以下;15岁以上人群吸烟率控制在20%以内;成人肥胖率控制在12%以内，儿童青少年肥胖率不超过8%。
(3)高血压和糖尿病患者首诊登记率达70%，规范管理率均达60%，血压、血糖控制率达80%。
(二)慢性病综合防控策略
1.加强健康教育，提升全民健康素质。
(1)开展慢性病防治教育。健全健康教育体系，普及健康科学知识，教育引导群众树立正确健康观。深入推进全民健康素养促进行动、健康中国行等活动，提升健康教育效果。
(2)倡导健康文明的生活方式。创新和丰富预防方式，贯彻零级预防理念，推进全民健康生活方式行动，开展“三减三健”(减盐、减油、减糖、健康口腔、健康体重、健康骨骼)等专项行动，开发推广健康适宜技术和支持工具，增强群众促进自身健康的能力。
2.实施早诊早治，降低高危人群发病风险。
(1)促进慢性病早期发现。全面实施35岁以上人群首诊测血压，发现高血压患者和高危人群，及时提供干预指导。逐步将临床可诊断、治疗有手段、群众可接受、经济能负担的疾病筛检技术列为公共卫生措施。
(2)开展个性化健康干预。依托专业公共卫生机构和医疗机构，开设戒烟咨询热线，提供戒烟门诊等服务。重视老年人常见慢性病、口腔疾病、心理健康的指导与干预。探索开展集慢性病预防、风险评估、跟踪随访、干预指导于一体的职工健康管理服务。
3.强化规范诊疗，提高治疗效果。
(1)落实分级诊疗制度。优先将慢性病患者纳入家庭医生签约服务范围，积极推进高血压、糖尿病、心脑血管疾病、肿瘤、慢性呼吸系统疾病等患者的分级诊疗，形成基层首诊、双向转诊、上下联动、急慢分治的合理就医秩序，健全治疗—康复—长期护理服务链。
(2)提高诊疗服务质量。建设医疗质量管理与控制信息化平台，加强慢性病诊疗服务实时管理与控制，持续改进医疗质量和医疗安全。
4.促进医防协同，实现全病程健康管理。
(1)加强慢性病防治机构和队伍能力建设。辖区医疗机构承担对辖区内慢性病防治的技术指导。二级以上医院配备专业人员，履行公共卫生职责，做好慢性病防控工作。基层医疗卫生机构提高公共卫生服务能力，满足慢性病防治需求。
(2)构建慢性病防治结合工作机制。疾病预防控制机构、医院和基层医疗卫生机构建立健全分工协作、优势互补的合作机制。
(3)建立健康管理长效工作机制。探索通过政府购买服务等方式，鼓励企业、公益慈善组织、商业保险机构等参与慢性病高危人群风险评估、健康咨询和健康管理，培育以个性化服务、会员制经营、整体式推进为特色的健康管理服务产业。
5.完善保障政策，切实减轻群众就医负担。
完善医保和救助政策。完善城乡居民医保门诊统筹等相关政策，探索基层医疗卫生机构对慢性病患者按人头打包付费。完善不同级别医疗机构的医保差异化支付政策，推动慢性病防治工作重心下移、资源下沉。
6.控制危险因素，营造健康支持性环境。
(1)建设健康的生产生活环境。建设健康步道、健康主题公园等运动健身环境，提高各类公共体育设施开放程度和利用率，形成覆盖城乡、比较健全的全民健身服务体系，推动全民健身和全民健康深度融合。
(2)完善政策环境。履行《烟草控制框架公约》，加大控烟执法力度。严格执行不得向未成年人出售烟酒的有关法律规定，减少居民有害饮酒。加强食品安全和饮用水安全保障工作，推动营养立法。
7.统筹社会资源，创新驱动健康服务业发展。
(1)动员社会力量开展防治服务。建立多元化资金筹措机制，拓宽慢性病防治公益事业投融资渠道，鼓励社会资本投向慢性病防治服务和社区康复等领域。
(2)促进医养融合发展。促进慢性病全程防治管理服务与居家、社区、机构养老紧密结合。深入养老机构、社区和居民家庭开展老年保健、老年慢性病防治和康复护理，维护和促进老年人功能健康。
(3)推动互联网创新成果应用。促进互联网与健康产业融合，发展智慧健康产业，探索慢性病健康管理服务新模式。
8.增强科技支撑，促进监测评价和研发创新。
(1)完善监测评估体系。整合单病种、单因素慢性病及其危险因素监测信息，实现相关系统互联互通。健全死因监测和肿瘤登记报告制度，建立区域慢性病与营养监测信息网络报告机制，逐步实现重点慢性病发病、患病、死亡和危险因素信息实时更新，定期发布慢性病相关监测信息。
(2)推动适宜技术应用。结合慢性病防治需求，遴选成熟有效的慢性病预防、诊疗、康复保健适宜技术，加快应用推广。
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